案例内容
【案情简介】
2013年6月19日，申请人与被申请人签订了医疗机构责任保险合同，申请人在投保人声明处加盖了公章，交纳了保费，被申请人出具了保险单。合同约定：⒈保险期限自2013年7月3日0时起至2014年7月2日24时止；⒉承保基础为期内索赔制，追溯期0个月，自2013年7月3日0时起至2014年7月2日24时止；⒊每次事故每人赔偿限额为20万元，每次事故的赔偿限额为20万元，累计赔偿限额为40万元；⒋医疗机构责任险每次事故绝对免赔额为1000元或损失金额的10%，两者以高者为准；⒌特别约定：医疗事故的认定以医学会鉴定为准；⒍医师孙某在被申请人承保的保险的医务人员清单范围内。《某保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第三条约定：“在保险期间或保险单载明的追溯期内，被保险人的医务人员在医疗活动中因医疗事故造成患者的人身损害，被保险人依法应承担经济赔偿责任，且患者在保险期间内首先向被保险人提出损害赔偿请求的，保险人将按照《医疗事故处理条例》以及相关法律法规，根据本合同的约定负责赔偿”；第四条约定：“保险事故发生后，被保险人因保险事故而被提起仲裁或者诉讼的，对应由被保险人支付的仲裁或诉讼费用以及事先经保险人书面同意支付的其他必要的、合理的费用（以下简称‘法律费用’），保险人按照本合同约定也负责赔偿；第三十五条对医疗事故的释义为：“医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反有关医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故”。
2013年10月9日，崔某某到申请人处正常查体，申请人诊断后告知其患有宫颈息肉，当日，崔某某在申请人处行宫颈环形电切术，术后，崔某某出现不适症状，陆续在其他医疗机构进行相关治疗。崔某某于2015年1月份左右向申请人主张损害赔偿，随后以申请人的医疗行为存在过错为由向栖霞市人民法院起诉，经法院委托司法鉴定，烟台某司法鉴定所于2015年3月19日出具司法鉴定意见书，认为：申请人在对崔某某诊疗过程中，违反预见义务或结果回避义务（没有预见到该手术可能存在的危险或预见到了但未采取有效措施避免该危险后果的发生）；违反了知情同意义务；违反了告知义务；申请人存在医疗过错，其过错与患者目前损害后果之间存在主要因果关系（主要作用）；参与度拟为56%-95%。栖霞市人民法院于2015年7月作出民事判决书，判决申请人赔偿崔某某损失61649.25元，承担案件受理费1341元。申请人于2016年1月将上述款项合计62990.25元汇入崔某某账户。申请人于2016年4、5月份向被申请人主张理赔，被申请人拒赔。
【争议焦点】
1、本案医疗事故的认定是否需以医学会鉴定为准？
2、申请人未在保险期限内申请索赔，被申请人是否应当承担保险责任？
【裁决结果】
申请人的诊疗行为存在过错，符合保险条款中关于医疗事故构成的约定。被申请人主张认定本案医疗事故需以医学会的鉴定为准依据不足，仲裁庭不予支持。崔某某主张赔偿时超过了被申请人承保的医疗机构责任险的保险期限，被申请人不应当承担赔偿责任。仲裁庭对申请人的仲裁请求不予支持。驳回申请人某医院的仲裁请求。
本案仲裁费由申请人承担。
【相关法律法规解读】
该案例主要依据涉案合同约定的保险责任条款对双方当事人的责任进行认定和划分。
依据涉案《保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第三条、第三十五条的约定，以及司法鉴定所出具的司法鉴定意见书可知，申请人的诊疗行为存在过错，符合保险条款中关于医疗事故构成的约定。
按照涉案《保险股份有限公司医疗机构责任保险条款》第三条的约定，患者在2014年7月2日24时前首先向申请人提出损害赔偿请求的，被申请人将按照合同约定负责赔偿。但患者于2015年1月份左右向申请人主张损害赔偿，超过了被申请人承保的医疗机构责任险的保险期限，被申请人不应当承担赔偿责任。
【结语和建议】
对于鉴定机构鉴定结果的采信情况是保险合同纠纷的案件的一大关键，仲裁庭需对加以重视。对于未在保险期限内的索赔申请，保险公司是否应当承担保险责任，需在案件庭审中加以查明。
