案例内容
【案情简介】
某日，申请人在横穿人行横道时，被摩托车撞倒，造成申请人颅内严重出血。尔后，交警部门出具了《交通事故责任认定书》，认定肇事者承担全部责任。因肇事者为未成年人，无任何经济来源，且其监护人亦无承担医疗费用能力，至今为止，申请人的医疗费用均为申请人家属支付。根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款及《社会保险基金支付暂行办法》的有关规定，申请人所受伤害应由基本医疗保险基金先行支付。申请人据此向被申请人提出申请，请求医保基金先行支付，而被申请人拒绝履行法定职责。因此，申请人向复议机关请求裁决被申请人履行从基本医疗保险基金中先行支付的职责。
市人社局辩称：根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的”规定，应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金先行支付范围。申请人提出要求时，并未向医保基金提供第三人（肇事者，下同）无承担医疗费用能力的相关证明。在无法确认存在第三人不支付的客观事实情况下，被申请人依法不能从基本医疗保险基金中先行支付申请人的医疗费用。
【调查与处理】
申请人系某国有企业退休职工，参加了当地城镇职工医疗保险。2016年11月，申请人在市区横穿人行横道时，被摩托车撞倒，造成了申请人颅内严重出血。2016年12月交警部门出具了《交通事故责任认定书》，认定肇事者承担全部责任，申请人不承担责任。因肇事者为未成年人，无任何经济来源，且监护人亦无承担医疗费用的能力，故肇事方一直未履行因本次交通事故产生的赔付义务。因此申请人向被申请人提出了从基本医疗保险基金中先行支付的申请。2017年1月被申请人作出了回复，认定申请人发生的交通事故不属于基本医疗保险基金先行支付的范围。
【法律分析】
被申请人根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第一款第（二）项“下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：……（二）应当由第三人负担的”的规定，认为申请人所受的伤害是第三人造成的，应当由第三人负担医疗费用。而申请人根据《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款“医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿”的规定,认为在第三人不支付的情况下，被申请人应当从医疗保险基金中先行支付。复议机关认为，《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款对第一款第（二）项作出了限条件的否定性补充，即如果存在“第三人不支付”或者“无法确定第三人”的情形下，则否定了对第一款第（二）项的适用。本案中，根据申请人提交的材料以及交警部门出具的《证明》，可以认定“第三人不支付”的事实。因此，复议机关认为，申请人要求被申请人从基本医疗保险基金中先行支付医疗费的申请符合《中华人民共和国社会保险法》第三十条第二款所规定的情形，被申请人应当承担先行支付的责任。经复议机关与双方当事人充分沟通，最终双方当事人达成和解，申请人补充了相关材料后，被申请人从医疗保险基金中核报了申请人的医疗费用，申请人向复议机关撤回了行政复议申请。
【典型意义】
这是一起行政机关不履行法定职责的行政复议案件。自2011年7月1日《中华人民共和国社会保险法》实施后，该市人力资源和社会保障部门从未处理过类似于申请人王某的先行支付申请，一方面如果王某的先行支付申请得到支持后，担心医疗保险基金的收支平衡；另一方面省、市未有相关的实施细则，具体操作困难，还因为没有先例担心医疗保险基金在审计方面可能会有问题。因此，被申请人遂以“应当由第三人支付”为由拒绝了申请人的先行支付申请。复议机关认为，《中华人民共和国社会保险法》自2011年7月实施后，赋予了人力资源与社会保障部门从基本医疗保险基金中限条件先行支付的法定职责。被申请人应当严格审查申请人提出的请求，查明是否存在“第三人不支付”或者“无法确定第三人”的情形，如确定“第三人不支付”则应当从基本医疗保险基金中先行支付申请人的医疗费用，并向第三人行使追偿权。
关于行政机关不履行法定职责，一般分为以下三种：拒绝履行、不恰当履行、不予答复。拒绝履行是一种明示的作为行为,即行政机关以程序上的行为明确拒绝行政相对人的请求。不予答复是一种在形式上和实质上都不作为的情形，在形式上,行政机关并未对行政相对人作出任何有意思表示的行为；在实质上,行政机关没有作出任何具有法律约束力的行政行为。不当履行主要表现为未按要求履行或履行不到位。行政机关不履行法定职责的法律后果是复议机关或审判机关责令履行职责，造成损失的，还应承担相应的赔偿责任和行政责任。
当前改革已进入攻坚期和深水区，在各行政领域相应的法律、法规将在未来几年进行密集废改，行政机关工作人员应当及时把握，对原有的、废除的、变更的、新增的法定职责必须要有全面清楚的认识，从而确保“法定职责必须为”的依法行政要求。
