案例内容
【案情简介】
郭某某为某工程有限公司工作人员，该公司在朔州市某保险公司为职工投保了团体人身意外伤害险，附加意外伤害险及意外医疗险。《保险合同》约定，被保险人意外伤害医疗费用保障限额为50000元，保险期间自2021年6月某日至2021年12月某日。
2021年7月，郭某某在户外做线路基本维护工程，午休时意外从床上坠落，导致颈部活动受限，后辗转多家医院救治，被诊断为脊髓型颈椎病、颈椎椎管狭窄症、颈椎间盘突出症，共计支出医疗费用103372.53元。该事故发生在保险有效期内，被保险人郭某某申请某保险公司履行保险责任，剔除医保报销费用后，赔偿此次意外伤害剩余医疗费用20195.2元。某保险公司对赔偿金额存在争议，经多次协商未果，郭某某向朔州市保险纠纷人民调解委员会（以下简称“保调委”）申请调解处理。
【调解过程】
保调委征得某财产保险公司同意后，依法受理此纠纷，并指派经验丰富的调解员进行调解。
在调查过程中，调解员详细查看了郭某某提供的相关身份证件、病历、诊断证明、住院医疗费用票据、保险单等原件复印件资料，证实郭某某意外伤害及投保情况属实。事故发生在保险保障有效期限内，某保险公司认可此保险合同的有效性。关于理赔金额，某保险公司代表作出说明：对于被保险人郭某某所支出的必要的、合理的并且属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用，保险人在扣除被保险人可通过社会医疗保险报销范围的金额后，就剩余的属于当地社会医疗保险报销范围的医疗费用和每次扣除本附加险条款中约定的100元免赔额后，在本附加险保险金额范围内，按保险合同约定的90%的赔付比例给付医疗费用保险金，故本次核算给付金额为8936.76元。但郭某某称听不懂保险公司的说法，提出投保时都是单位给办的手续，且投保后也没见过保险条款，不认可保险公司的说法。郭某某认为，既然办了意外医疗险，除了社保报销，剩下的保险公司都该赔。双方当事人各持己见，互不相让。
双方主张的金额相差11258.44元。为防止矛盾扩大，调解员采取“背对背”的方式，分别对双方当事人就此事的认知进行了梳理。经查发现，郭某某作为被保险人，不清楚、不知晓保险合同和保险条款相关内容，对所谓的保险责任、责任免除条款及合同中约定的理赔计算方式均不知情；而某保险公司作为保险人，依据保险条款约定给付保险金依法合规。但是此案中,某保险公司在对投保人、被保险人履行对保险合同条款内容进行说明义务过程中，明显存在未履行提示或者说明义务的过错，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款。
在理清纠纷事实和矛盾争议源头的情况下，调解员把工作重点放在与某保险公司的沟通上。调解员首先明确某保险公司依据《团体人身意外伤害保险条款》约定给付保险金依法合规。但是，根据《中华人民共和国民法典》第四百九十六条第二款的规定：“采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提示对方注意免除或者减轻其责任等与对方有重大利害关系的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。提供格式条款的一方未履行提示或者说明义务，致使对方没有注意或者理解与其有重大利害关系的条款的，对方可以主张该条款不成为合同的内容。”《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案投保过程中，某保险公司在对投保人、被保险人履行对保险合同条款内容进行提示或者说明义务过程中，明显存在未实际送达保险条款，未主动提示、未明确告知的失误。接着，调解员从保险的社会作用与意义出发，指出保险公司积极理赔会进一步增进企业对保险的信心，有助于保险业的健康发展，希望某保险公司尽量在保险责任范围内给予郭某某最大限度的赔偿。最终，某保险公司同意在原理赔金额的基础上，再给予郭某某一倍的医疗补偿，共计17873元。
明确了保险公司的态度后，调解员与郭某某进行了沟通，调解员表示能够理解郭某某所经历的疼痛，语重心长地安慰，并告知某保险公司出于承担社会责任的考虑，同意在保险条款外对郭某某进行一定的经济补偿。在调解员多次开导劝说下，郭某某慢慢松口，也表示愿意降低诉求。
做通双方工作后，调解员将当事人双方邀请到保调委进行面对面调解。经过调解员依法依规，动之以情，晓之以理，双方就郭某某人身意外伤害医疗费用支付金额达成一致协议。至此，案件得到圆满解决，双方握手言和。
【调解结果】
在调解员的主持下，郭某某与某保险公司签订调解协议书，内容如下：
1.由某保险公司依据《团体意外伤害保险合同》，出于经济补偿原则，一次性赔付郭某某意外伤害医疗费用人民币17873元；
2.调解协议签订完毕后协议即生效，保险公司于协议生效之日起30日内完成给付；
3.协议签订后，双方应当互相尊重，维护对方声誉。郭某某不再就该事件向司法、行政、新闻、消协等部门进行举报或提出任何要求。不再向某保险公司提出其他赔偿要求，双方纠纷一次性处理终结。
经回访，某保险公司依约协议如期履行，郭某某对调解结果满意。
【案例点评】
本纠纷成功调解关键有三点：一是调查取证扎实到位。调解员在调查事实阶段做足了功课，不仅查阅了书面的合同、病历，而且向签约主体了解签约过程的每一个细节。二是释法明理有序引导。调解员查清事实后，找准法律法规，帮助当事人分析利弊，明确责任，立足当前、放眼长远。三是居中调解不偏不倚。保调委作为调解纠纷第三方，既保护了被保险人的合法权益,也维护了保险公司的正常工作秩序,调解中力求做到一碗水端平,不偏袒任何一方,真正成为具有公信力的第三方。
