案例内容
【案情简介】
2014年6月11日，申请人甲公司与被申请人某保险公司枣庄支公司签订保险合同一份，合同约定：投保人甲公司，险种名称矿业职工团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险保险，主险保险金额100万元/人，附加医疗费用保险10万元/人，被保险人为曹某等19人，保险期间自2014年6月11日0时起至2015年6月10日24时止。
2014年8月8日被保险人曹某在乙公司矿山作业时不慎被落石砸伤，到医院治疗支出医疗费296490.57元，后经司法鉴定中心鉴定曹某伤情构成一级伤残。后申请人甲公司到被申请人处请求理赔，被申请人拒赔。申请人甲公司提起仲裁，请求裁决：1、被申请人支付医疗费、伤残补助金、误工费、护理费等保险理赔款共计110万元；2、被申请人支付申请人因追索保险金而支付的交通费、住宿费、律师代理费等共计5元；3、本案仲裁费用被申请人承担。
被申请人抗辩认为：1、双方间保险合同未成立，因投保人甲公司未向保险公司投保矿业职工团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险保险；2、对发生保险事故不予认可，且被保险人与投保人不存在劳动关系。
经仲裁庭审理查明：2014年6月11日被申请人签发保险单号100G141EA35XXXX的保险合同，合同约定：投保人甲公司，险种名称矿业职工团体意外伤害保险及附加意外伤害团体医疗保险保险，主险保险金额19000000元（19人），附加意外伤害团体医疗保险保险金额1900000元（19人），被保险人为曹某等19人，保险期间自2014年6月11日0时起至2015年6月10日24时止。虽然该合同载明的投保人为甲公司，但根据庭审中提供的证据及案外人葛某的陈述，投保人应认定为乙公司，乙公司实际为承包某公司采矿工作的劳务公司，具备相应矿山开采的资质。乙公司为购买保险向被申请人提供了甲公司的采矿许可证、安全生产许可证等证件，并交纳保险费106400元，被申请人于2014年6月11日签发保险合同。
2014年8月8日，申请人曹某在在公司作业时不慎被落石砸伤后就医，共计支出医疗费296490.57元。后经保险公司某某支公司委托鉴定，伤情构成一级伤残。上述事实有申请人提供的医院病历、田家窑派出所证明及司法鉴定报告予以证明。
【争议焦点】
一、保险合同效力问题？
二、被申请人是否承担给付保险金的责任？
【裁决结果】
被申请人某保险公司某支公司支付申请人甲公司保险金77万元（110万元×70%）。
【相关法律法规解读】
一、关于保险合同效力问题。被申请人某保险公司某支公司签发保险单，合同约定投保人提出保险申请，保险公司同意承保，保险合同成立。乙公司以甲公司名义为职工购买团体意外保并交纳了保险费险，被申请人签发保险单，保险合同成立，保险合同还载明了合同生效时间为2014年4月11日。本庭认为，曹某系乙公司驻甲公司项目部工作人员，具备保险利益关系，双方形成的保险合同关系是其真实意思表示，且内容不违反法律、行政法规的强制性规定，该保险合同合法有效。
被申请人对保险合同的成立及生效提出异议，认为投保人在购买保险时隐瞒真实情况提供了虚假的证明材料，致使保险公司在重大误解的情况下作出同意承保的意思表示、签发了保险合同，保险公司的意思表示不真实，且甲司与曹某不存在保险利益关系，保险合同不成立，更不存在合同生效及理赔的可能。仲裁庭认为，双方签订保险合同时对就曹某等19人意外伤害进行保险的意思表示是真实且一致的，双方已就保险合同关系达成一致，保险合同成立。且该保险合同涉及被保险人众多，保险金额达19000000元，保险公司应尽十分审慎的注意义务，被申请人完全可以对投保人及被保险人的真实情况进行核实，但其未能尽到注意义务，保险事故发生后，其在庭审中才提出合同不成立的对抗辩，仲裁庭不予采信。
（二）关于被申请人是否承担给付保险金的责任问题
根据保险合同第四条约定，在保险期间内，被保险人在矿区现场工作过程中遭受意外伤害，导致身故或者伤残的，保险公司根据人身伤残评定标准进行评定并按照评定结果所对应的给付比例赔付残疾保险金，其中一级伤残的给付比例为100%，保险金额为1000000元/人。故，被申请人某保险公司枣庄支公司应对曹某因意外事故造成的伤残进行赔偿。另根据附加意外伤害团体医疗保险保险条款第2.4条的约定，太平洋寿险枣庄中心支公司还应就曹某医疗费用进行赔偿，保险金额为100000元/人。
庭审中，被申请人提出投保人隐瞒真实情况、提供虚假的证明材料购买保险。仲裁庭认为，根据最高人民法院关于使用《中华人民共和国保险法》有关问题的解释（二）第八条的规定，保险公司未就投保人隐瞒真实情况提出解除合同而仅主张拒赔的，不予支持。同时，乙公司为购买矿业职工团体意外保险提供了甲公司的采矿许可证、安全生产许可证等证明材料，并以甲公司的名义签订保险合同，未向保险公司告知真实情况，在签订合同过程中存在过错，且乙公司驻甲公司项目部系案外人葛某挂靠经营，加大了保险公司承保的风险，故仲裁庭认为应适当减少保险人的保险责任，综合本案情况经评议认为被申请人应承担70%的赔偿责任为宜。
关于申请人曹某主张的律师费用50000元，因当事人未就律师费的承担进行约定，所以仲裁庭对其该项主张不予支持。
【结语和建议】
《中华人民共和国保险法》第十六条规定订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。
最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释(二)第八条规定保险人未行使合同解除权，直接以存在保险法第十六条第四款、第五款规定的情形为由拒绝赔偿的，人民法院不予支持。但当事人就拒绝赔偿事宜及保险合同存续另行达成一致的情况除外。
结合本案，被申请人某保险公司以投保人隐瞒真实情况购买保险为由拒绝支付保险金，但其未主张解除合同，根据司法解释的规定，仲裁庭认定其应当向申请人支付保险金，但同投保人借用甲公司资质购买保险，确实隐瞒了真实情况，且该情况足以影响保险人是否同意承保或保险费的数额，其同样应承担部分责任。
