案例内容
【案情简介】
2017年9月7日，申请人向被申请人投保了建筑施工人员团体意外伤害保险，投保的工程名称为申请人开发的大同市某住宅小区建设项目(10号楼),施工地址为大同市永和路东、文兴路西、开源街东延北二路南,施工面积14997838平方米,保险项目为意外伤害身故、伤残保险金每人60000元,意外伤害医疗保险金每人6000元,申请人支付保险费2412912元,保险期间为2017年8月8日至2018年12月31日。
2018年4月18日,申请人的工作人员曹某某在某住宅小区10号楼工地做饭时,不慎被压面机绞伤右腕部,当时右腕部疼痛难忍出血,活动受限,申请人向被申请人报险,被申请人出险,曹某某被送往大同某骨科医院救治,其伤情被诊断为右尺桡骨远端开放粉碎性骨折等,住院治疗16天,申请人为其支付医疗费17531.46元。事故发生后,申请人与被申请人协商理赔事宜,并提供了理赔所需的材料,但时至今日，被申请人未能依法理赔，双方由此发生纠纷。
【争议焦点】
1、申请人请求赔付曹某某理赔款是否在被申请人承保范围之内。
2、曹某某受伤地点是在食堂还是在家里。
3、工地食堂是否在被申请人承保范围之内。
【裁决结果】
1、被申请人某财险公司大同中心支公司向申请人大同某建筑安装有限责任公司支付保险理赔款17531.46元；
2、本案仲裁费用1927元，由被申请人某财险公司大同中心支公司承担。因仲裁费用已由申请人预交，故被申请人某财险公司大同中心支公司应将1927元直接给付申请人大同某建筑安装有限责任公司。
【相关法律法规解读】
《中华人民共和国仲裁法》第四十三条第一款：当事人应当对自己的主张提供证据。
解读：本条是关于当事人的举证责任及仲裁庭收集证据职责的规定。第一款规定了当事人的举证责任。举证责任是指当事人对自己提出的主张（既包括实体上的主张，也包括程序上的主张）有提供证据予以证明的责任。举证责任分担的一般原则是：谁主张一定的事实，谁就有责任提供证据，予以证明。
《中华人民共和国保险法》第十七条：订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的额，该条款不产生效力。
解读：本条是关于保险人的说明义务与保险人的免责条款明确说明义务的规定。保险人的说明义务既包括对保险合同内容的一般说明义务，更包括对免责条款的明确说明义务。针对该条的明确说明义务，陈诉如下五点：1、什么是“说明义务”。本条第1款规定了保险人的说明义务。说明义务的规定是诚实信用原则在保险合同订立过程中的具体体现。保险人因其从事保险业经营而熟悉保险业务，精通保险合同条款，并且保险合同条款大都由保险人制定，而投保人常常受到专业知识的限制，对保险业务和保险合同条款不熟悉，加之对合同条款的内容的理解也可能发生偏差、误解，均可能导致被保险人、受益人在保险事故或保险事件发生后，得不到预期的保险保障而产生歧义，引发纠纷。因此，保险人在订立保险合同时应当按照最大诚信原则，对保险合同条款的内容作出说明，使投保人正确理解合同内容，保障范围、责任承担，从而自愿投保。2、明确说明的对象。保险合同采用书面的格式条款，而格式条款是由保险人单方提出的，投保人只能概括地表示接受。我国保险法考虑到保险合同与普通合同在条款形式、确立及内容平等协商性方面存在的差异，故在第17条第1款明确规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款。保险人应当向投保人说明保险合同的条款内容”。从本条的规定看，明确说明的对象必须是保险合同中约定的免责条款而且是免除(不包括减轻)保险人责任的条款;对于保险合同中约定的免除保险人责任之外的条款，保险人仅仅负担一般说明义务，而无明确说明义务。3、“明确说明”的标准。明确说明需要符合以下几个标准：①明确说明是对免责条款的解释。②明确说明是保险人及其代理人就免责条款针对投保人个体的积极解释行为。③明确说明的结果是使投保人个体明了免责条款的具体内容、真实含义和法律后果。4、“明确说明”的方式。关于对免责条款明确说明的方式是口头和还是书面的在所不限。但在诉讼中，保险人应对自己已履行了明确说明义务要求免责，负举证责任，否则应承担对其不利的裁判结果。从审判实践看，除投保人承认外，保险人以口头方式明确说明免责条款的，应提供口头向投保人明确说明的笔录、音像资料等;保险人主张以书面方式明确说明的，保险人应提供投保人阅后签字的明确说明内容。5、未明确说明的法律后果。该条款不产生效力。”北京高法保险纠纷案件指导意见就保险人的说明义务问题作出明确规定，保险人与同一投保人再次或多次签订同类的保险合同时，保险人的说明义务可以适当减轻;但保险人仍然应当履行保险法规定的明确说明义务。保险人未履行对一般保险条款的说明义务时，应当赔偿投保人或被保险人因此产生的实际损失。保险人对保险条款的说明义务，不因保险合同条款是对保险法规定内容的合同化而免除。“责任免除条款”中包含有通常人不易理解的专门术语时，保险人对其概念、内容及其法律后果等所作的解释与说明，应当达到通常人所能理解的程度。否则该“免责条款”不产生效力。
《中华人民共和国合同法》第六十条：当事人应当按照约定全面履行自己的义务。当事人应当遵循诚实信用原则，根据合同的性质、目的和交易习惯履行通知、协助、保密等义务。
解读：本条规定了诚信履行的原则。诚实信用原则在合同法中居特殊地位，在合同履行中，诚信履行亦构成合同履行的基本原则。合同的当事人应当依照诚信原则行使债权，履行债务。合同的约定符合诚信原则的，当事人应当严格履行合同，不得擅自变更或者解除。 诚信履行原则，又导出履行的附随义务。当事人除应当按照合同约定履行自己的义务外。也要履行合同未做约定但依照诚信原则也应当履行的协助、告知、保密、防止损失扩大等义务。
《中华人民共和国合同法》第一百零七条：当事人一方不履行合同义务或者履行合同义务不符合约定的，应当承担继续履行、采取补救措施或者赔偿损失等违约责任。
解读：本条规定了违约的基本形态和承担违约责任的种类。违约，即违反合同。现实中违约形态表现多样，不少学者对此都有归纳，如有的将债务不履行分为拒绝给付、给付不能、不完全给付、迟延给付四种状态，有的则强调预期违约、根本违约、部分违约。这些归类都有一定道理，但又难免有所疏漏。本文从分类入手，阐述违约形态。
以适用各种违约现象。违约行为从不同角度可做多种分类。 1、根本违约和非根本违约。2、合同的不履行和不适当履行 。3、一般瑕疵履行和加害履行，4、债务人履行迟延和债权人受领迟延。
《最高人民法院关于适用<中华人民共和国民法典>时间效力的若干规定》第一条第二款：民法典施行前的法律事实引起的民事纠纷案件，适用当时的法律、司法解释的规定，但是法律、司法解释另有规定的除外。
解读：本条是关于民法典不溯及既往原则的规定。多为法不溯及既往原则是指法律文件的规定仅适用于法律文件生效以后的法律事实，对于法律文件生效以前的法律事实不适应。通说认为，法不溯及既往原则的法理基础在于信赖利益保护原则。也就是说，公民给予对有效法律的信赖而对自己的生活作出相应的安排，对因而产生的正当利益应当受到法律的承认和保护，不应因法律的变更而失去保护，新的法律不能剥夺社会成员基于原有法律而产生的正当信赖，否则有失公平。
【结语和建议】
随着保险的普及，近年来保险合同纠纷案件在民商事案件中所占比例日益增加，我们将本案进行了树立和归纳，并予以类型化分析，一起为司法实务今后正确使用法律处理此类纠纷提供一些可操作的路径和建议。针对近期裁决案件中成因比例较高的一类案件，及保险人对免责条款的提示义务和明确说明义务问题、投保人如实告知义务问题、医疗费用保险是否适用补偿原则的问题，阐述实践中的分期和我的观点及建议。
一、保险人的提示义务和明确说明的义务
《中华人民共和国保险法》第17条第2款规定：“对报下合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应在投保单、保险单或者其他保险凭证中作出足以引起保险人注意的提示，并对该条款的内容书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”与修改前相应条款比较，该条不仅规定了保险人对免责条款的提示和明确说明义务，还规定了对是否履行提示义务和明确说明义务的判断标准，更具有可操作性。《保险法》第17条第2款的规定应当区分两个层次：一个是保险人对免责条款的提示物，一个是对免责条款的明确说明义务。
合同当事人的提示义务和说明义务，并非保险法独有，《合同法》也有此规定。但是，人们却对保险合同中保险人的提示义务、说明义务给予更高的关注，这是因为保险合同为最大诚信合同、多为格式合同之故。提示和明确说明的目的之一是确保缔约格式合同的双方当事人地位平等、信息对称，是诚实信用原则的具体体现。但是实践中往往容易将提示义务和明确说明义务相提并论、不加区分，其实二者还是有着明显区别的。所谓提示，意为特别提醒和告知投保人知道合同中是否有以及那些不利于投保人、被保险人或受益人的条款（免责条款），让投保人注意到免责条款的存在。而明确说明是在双方均认可免责条款存在的前提下，对免责条款实质含义的解释，让投保人明确知晓免责条款可能对投保人、被保险人及受益人权益的具体影响。
综上，建议在司法解释中明确：第一，提示和明确说明的对象是免除和限制保险人责任的条款；第二，除免责事由是刑事法律禁止的行为，或者投保人续保或同一投保人与同一保险人连续两次及以上签订同种类型保险合同，合同免责条款内容一致且有证据证明保险人曾就相同的免责条款和限制自己责任的条款均应予以提示；第三，保险人应当就免除和限制自己责任的条款向投保人明确说明，除非保险人能够证明下列情形之一存在：1、以法律、行政法规禁止的行为免除、限制责任事由的；2、投保人对免除、限制责任条款的内容和法律后果已然理解；3、免除、限制责任条款显然能够为一般人所理解。
二、投保人。被保险人的如实告知义务
建议在司法解释中明确：第一，投保人恶意不履行和如实告知义务，足以影响保险人决定是否承保或者提高保险费率的，保险人未在《保险法》第16条第3款规定的期限内解除合同，可以依《合同法》第54条第2款至规定撤销合同，但应符合《合同法》第55条的规定；第二，投保人因重大过失将其明知或应知的事项告知保险人，且改为告知事项足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同；第三，投保人因重大过失未履行如实告知义务，但未告知内容与保险事故之间无因果关系的，保险人对于合同解除前发生的保险事故承担保险责任。
三、医疗费用是否使用损失补偿原则
医疗费用保险中常常出现这样的情况，被保险人的医疗费用已由所在单位报销或由侵权人赔偿，被保险人仍请求保险人赔偿保险金。对此有两种截然不同的意见,一种意见认为,医疗费用保险基于人的身体疾病或伤害,属人身保险,而人的生命和健康是无价的无论多少数额的赔偿均不为过,所以被保险人支出的医疗费用是可以重复取得的不适用损失补偿原则。建议学理上有人将健康险或者意外伤害险中之医疗费用保险称之为“中间性保险”,其目的在补偿被保险人因治疗疾病、伤害所生之费用。亦属于损害赔偿。在立法层面，今后可以考虑增加保险合同分类的标准,即依其所欲填补之损害分为损害保险和定额保险;在司法解释中增设健康保险或意外伤害保险中的医疗等费用保险是否适用补偿原则的规定;在法院处理上，最高院可以通过发布案例进而指导全国法院统标准,一旦司法实践中的标准明确双方当事人对该类案件的预期也相应趋于合理今后该类案件的涉诉情况尚有減少空间。
